양식다운로드
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병명기재된 진단서 발급절차
- 1. 접수: 원무팀에서 진료과 접수
- 2. 신청: 주치의 면담후 신청 (처방입력)
- 3. 신분증 및 구비서류 제출: 원무팀 제증명창구에 신분증 및 구비서류 제출
- 4. 수납 후 수령: 수납 후 수령
- 1. 접수: 원무팀에서 진료과 접수
- 2. 신청: 주치의 면담후 신청 (처방입력)
- 3. 신분증 및 구비서류 제출: 원무팀 제증명창구에 신분증 및 구비서류 제출
- 4. 수납 후 수령: 수납 후 수령
병명기재된 서류 발급(진단서, 소견서 등)
- 담당의사의 진료일에 맞춰 무료접수 후 의사선생님께 신청하시기 바랍니다.
- 발급된 진단서는 증명발급창구에서 수납 후 발급 받으시면 됩니다.
- 모든 진단서 및 증명서 발급 시에는 환자 본인의 신분증이 필요합니다.
- 본인이 아닌 대리인일 경우에는 다음에 해당하는 구비서류를 지참하셔야 합니다.
- 입원환자의 경우에는 주치의에게 의뢰하여 발급을 받습니다.
진단서 발급 문의 031-389-3018
사망진단서(시체검안서) 발급
- 사망진단서는 본원에서 사망하였을 경우에만 발급됩니다.
- 응급실이나 병동의 담당의사가 직접 작성하며, 제증명 창구에서 수수료를 수납 하신 후 발급 받습니다.
- 재발급을 원하시는 경우 직계가족만이 가족관계증명서, 직계가족 신분증을 지참하셔야 받으실 수 있습니다.
사망진단서 발급 문의 031-389-3018
입/퇴원 확인서, 통원확인서 발급
- 접수 없이 1층 원무팀 제증명 발급 창구에서 직접 발급됩니다.
- 입원중인 환자분은 가능한 퇴원일에 신청하십시오.
- 진단명 기재불가, 필요하시면 일반진단서나 소견서로 신청하십시오.
입/퇴원 확인서, 통원확인서 발급 문의 031-389-3018
영상자료(필름,CD) 등록 및 복사 안내
- 1. 창구방문: 제증명 발급창구 방문
- 2. 신분증 및 구비서류 제출: 신분증 및 구비서류 제출
- 3. 수납 후 수령: 사본발급 수납 후 수령
- 1. 창구방문: 제증명 발급창구 방문
- 2. 신분증 및 구비서류 제출: 신분증 및 구비서류 제출
- 3. 수납 후 수령: 사본발급 수납 후 수령
영상자료(필름, CD)등록
진료 접수 시, 영상자료(필름,CD)는 1층 영상의학센터에서 등록해드립니다.
복사 절차
- 1층 원무팀 제증명 발급 창구에서 신청 및 수납을 하시고, 대기 후 수령합니다.
- 입원 시, 해당병동 간호사실에 영상자료 (필름, CD)를 복사 요청하시고, 1층 원무팀 제증명 발급 창구에서 수납하고, 대기 후 수령합니다.
- 영상자료(필름, CD) 사본 수령 시 본인은 신분증, 본인이 아닐 경우에는 다음에 해당하는 구비서류를 지참하셔야 합니다.
영상자료(필름, CD) 등록 및 복사 문의031-389-3133(등록), 3112(복사)
의무기록 사본 발급절차
- 1. 창구방문: 제증명 발급창구 방문
- 2. 신분증 및 구비서류 제출: 신분증 및 구비서류 제출
- 3. 수납 후 수령: 사본발급 수납 후 수령
- 1. 창구방문: 제증명 발급창구 방문
- 2. 신분증 및 구비서류 제출: 신분증 및 구비서류 제출
- 3. 수납 후 수령: 사본발급 수납 후 수령
의무기록 사본 발급절차
- 의무기록사본 발급을 위해서 내원하신 경우에는 제증명발급 창구에 말씀하여 주십시오.
- 환자본인은 신분증을, 본인이 아닐 경우(대리인)는 아래 신청자별 구비서류를 지참하셔야 합니다.
- 제증명발급 창구에서 수령과 함께 수납하시면 됩니다.
사본발급문의 031-389-3112
신청자별 구비서류 (의료법 시행규칙 제13조의3 (기록열람 등의 요건))
| 구분 | 신청자 | 구비 서류 | 비고 | |
|---|---|---|---|---|
| 환자의 동의가 가능한 경우 | 환자본인 | 만 14세 이상 (주민등록증 발급자) |
환자 본인의 신분증 또는 사본 | |
| 만 14세 이상~만17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 반드시 한가지 | |||
| 만 14세 미만 | 환자 본인 : 학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 한가지 법정대리인 : 법정대리인 확인 가능 서류(가족관계증명서 등), 신청인 신분증 또는 사본 |
의사능력이 있을 경우 환자 본인 단독 발급 가능 | ||
| 친족 : 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제,자매(친족이 없는 경우에 한함) | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
① 환자 본인의 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등) |
형제, 자매 신청 시 친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출 | |
| 만 14세 이상~만17세 미만 (주민등록증 미발급자) |
① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님) ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서 ④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등) |
|||
| 만 14세 미만 | ① 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등) ② 신청인의 신분증 또는 사본 |
|||
| 대리인 : 형제, 자매, 보험회사 등 | 만 17세 이상 (주민등록증 발급자) |
① 환자 본인의 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식) |
||
| 만 14세 이상~만17세 미만 (주민등록증 미발급자) | ① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님) ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식) |
|||
| 만 14세 미만 | ① 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장(법정양식) ⑤ 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 |
|||
| 환자의 동의가 불가능한 경우 | 친족 : 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제, 자매 (친족이 없는 경우에 한하며 해당 증빙서류 추가 제출 필요) | 신청자의 신분증 사본 | 환자 동의 불가능 증빙서류 1. 환자가 사망한 경우 : 사망진단서, 제적 등본 등 2. 환자가 의식불명 또는 증증의 질환, 부상으로 자필 서명불가 : 의사 진단서 3. 행방불명 : 주민등록등본, 법원의 실종선고결정문 사본 등 4. 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고결정문 사본 또는 정신과 전문의 진단서 |
|
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 | ||||
| 환자 동의 불가능 증빙 서류(비고란 참조) | ||||
| 친족의 법정대리인 또는 임의 대리인 | 친족의 신분증 사본 | |||
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 | ||||
| 환자 동의 불가능 증빙 서류 (비고란 참조) | ||||
| 친족의 법정대리인 증명 서류 또는 친족과 대리인 간의 사본발급 위임장 | ||||
| 대리인의 신분증 사본 | ||||
환자의 동의가 가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 환자본인 - 만 17세 이상(주민등록증 발급자) |
환자 본인의 신분증 또는 사본 | |
| 환자본인 - 만 14세 이상~만17세 미만(주민등록증 미발급자) |
학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 반드시 한가지 | |
| 환자본인 - 만 14세 미만 |
환자 본인 : 학생증, 여권, 가족관계증명서, 주민등록등초본 중 한가지 법정대리인 : 법정대리인 확인 가능 서류(가족관계증명서 등), 신청인 신분증 또는 사본 |
의사능력이 있을 경우 환자 본인 단독 발급 가능 |
| 친족(배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제,자매(친족이 없는 경우에 한함)) - 만 17세 이상(주민등록증 발급자) |
① 환자 본인의 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등) |
형제, 자매 신청 시 친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출 |
| 친족 - 만 14세 이상~만17세 미만(주민등록증 미발급자) |
① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님) ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서 ④ 친족관계증명서류(가족관계증명서 등) |
|
| 친족 - 만 14세 미만 |
① 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등) ② 신청인의 신분증 또는 사본 |
|
| 대리인(형제, 자매, 보험회사 등) - 만 17세 이상(주민등록증 발급자) |
① 환자 본인의 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식) |
|
| 대리인 - 만 14세 이상~만17세 미만(주민등록증 미발급자) |
① 환자 본인의 신분증(강제규정 아님) ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자가 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자가 자필서명한 위임장(법정양식) |
|
| 대리인 - 만 14세 미만 |
① 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 ② 신청자의 신분증 또는 사본 ③ 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서(법정양식) ④ 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장(법정양식) ⑤ 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 |
환자의 동의가 불가능한 경우
| 신청자 | 구비서류 | 비고 |
|---|---|---|
| 친족(배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속, 형제, 자매 (친족이 없는 경우에 한하며 해당 증빙서류 추가 제출 필요)) | 신청자의 신분증 사본 | 환자 동의 불가능 증빙서류 1. 환자가 사망한 경우 : 사망진단서, 제적 등본 등 2. 환자가 의식불명 또는 증증의 질환, 부상으로 자필 서명불가 : 의사 진단서 3. 행방불명 : 주민등록등본, 법원의 실종선고결정문 사본 등 4. 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고결정문 사본 또는 정신과 전문의 진단서 |
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 | ||
| 환자 동의 불가능 증빙 서류(비고란 참조) | ||
| 친족의 법정대리인 또는 임의 대리인 | 친족의 신분증 사본 | |
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계 확인 서류 | ||
| 환자 동의 불가능 증빙 서류 (비고란 참조) | ||
| 친족의 법정대리인 증명 서류 또는 친족과 대리인 간의 사본발급 위임장 | ||
| 대리인의 신분증 사본 |
* 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
* 주민등록등본, 친족관계증명서류는 의무기록 사본발급일 기준으로 3개월 이내 발급받은 것만 인정함
* 동의서 및 위임장은 의료법 시행규칙에 지정된 별지 서식을 이용하여야 하며 (본 화면에서 다운로드 가능) 도장 또는 지장 날인 불가. 반드시 자필 서명해야 함
